房室传导阻滞 (Atrioventricular block, AvB) 是指从房室结区传出的兴奋延迟或不能传导至心室,可发生在房室结或房室束及束支部位。

生理学
兴奋在房室结区的传导非常缓慢,从窦房结发生后约经 0.5s 出现在房室束,其中约一半的时间用于通过房室结区纤细的中心纤维,这些纤维的传导速度仅 0.02m/s,房室结纤维的传导速度也仅约 0.1m/s,这一区域传导速度慢的可能原因有:
(1)纤维直径细小,仅约 0.3μm;
(2)细胞间闰盘上的缝隙连接数量比普通心肌少;
(3)这些纤维由较为胚胎型的细胞所构成,其分化程度低,传导兴奋的能力也较低。
由于房室结区传导速度缓慢,且是兴奋由心房传向心室的唯一通道,因此兴奋经过此处将出现一个时间延搁,称为房室延搁 (Atrioventricular delay)。房室延搁保证了心室的收缩发生在心房收缩完毕之后,有利于心室的充盈和射血,但也使房室结成为传导阻滞的好发部位。

病因
部分健康的成年人及儿童可发生一度或二度I型AvB,可能与静息时迷走神经张力增高有关。老年持续性AvB以原因不明的传导系统退行性病变多见 (如 Lev 病)。
其它导致AvB的病变有: 冠心病急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、心肌炎、心内膜炎、多发性肌炎、心肌病、急性风湿热、主动脉瓣狭窄伴钙化、心脏肿瘤、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术损伤,也可见于电解质紊乱、药物中毒、黏液性水肿及心脏浸润性病变 (如淀粉样变、结节病或硬皮病) 等。
临床上以继发性AvB多见,在诊断和处理的同时,也应针对其基本病因进行排查和治疗。

临床表现与心电图特征

一度AvB 二度I型AvB 二度II型AvB 三度AvB
症状 通常无症状 可引起心搏脱漏,可有心悸,也可无症状 取决于心室率的快慢与伴随病变,包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭
AvB因心室率过慢导致脑缺血,病人可出现暂时性意识丧失,甚至抽搐,称为 Adams-Stokes 综合征,严重者可致猝死
听诊 第一心音强度减弱 第一心音强度逐渐减弱,心搏脱漏 第一心音强度恒定,间歇性心搏脱漏 第一心音强度不等,偶尔可听到大炮音,第二心音可呈正常或反常分裂
心电图特征 PR间期 > 0.2s,QRS波群形态与时限多正常 P波规律出现;
PR间期逐渐延长,直到P波下传受阻,脱漏 1 个QRS波群
PR间期恒定,部分P波后无QRS波群 P波与QRS波群各自成节律、互不相关;
心房率快于心室率;
心房冲动来自窦房结或异位心房节律
如QRS波群正常,阻滞可能位于房室结;
若QRS波群增宽,形态异常,阻滞位于房室束-Purkinje系统;
当QRS波群呈束支阻滞图形,需做房室束电图,才能确定阻滞部位
心室起搏点通常在阻滞部位稍下方;
如位于房室束及其近侧部,心室率为 40~60 次/分,较稳定,QRS波群正常;
如位于室内传导系统的远端,心室率可低至 40 次/分以下,常不稳定,QRS波群增宽

治疗

程度 治疗措施
一度与二度I型AvB
心室率不慢
生理性 无需特殊治疗,门诊随访
病理性 针对病因治疗
二度II型、高度*与三度AvB
心室率显著缓慢,伴有明显症状或血流动力障碍
有起搏条件 可逆性病因 植入临时起搏器
不可逆性病因
或针对病因治疗后传导功能未恢复
植入永久起搏器
无起搏条件 阿托品 0.5~2mg 静脉注射,适用于位于房室结的AvB;
异丙肾上腺素 1~4µg/min 静脉滴注,适用于任何部位的AvB;
应及早给予心脏起搏治疗

*二度AvB中,连续两个或者两个以上的P波不能下传心室为高度AvB